長崎県 諫早・大村・島原のインターネット商店街 スマイルライフウェブ
インターネット商店街｢お買い物コーナー｣　出品申し込み


インターネット商店街「お買い物コーナー」　出品申し込み

以下にご入力のうえ、【申し込みをする】をクリックしてください。「*」がついた項目は入力が必須です。
■店舗名 * （記入例/株式会社スマイル）
■フリガナ * ※全角カタカナで入力してください
■担当者　　　　　　　　 　 * 姓 名
■フリガナ　　　 * 姓 名 ※全角カタカナで入力してください

■郵便番号

 * - ※半角英数字（記入例/000-0000）
■都道府県名 *
■住所 *
■電話番号 * ※半角英数字（記入例/0000-00-0000）
■FAX 　 ※半角英数字（記入例/0000-00-0000）
■携帯番号 　 ※半角英数字（記入例/000-0000-0000）
■メールアドレス * ※半角英数字（記入例/0000＠0000.jp）
■ホームページ 　
■業種 *
■ご契約プラン
* 出品数 10品 50品 100品
お支払 年払 月払    

■ご利用料金お支払い

 　銀行口座引落し
■販売予定商品 *

■希望ID/パスワード
　(半角英数8文字まで)

* 希望ID * 希望パスワード
■備考